張宏吉醫師部落格－宏孕診所 Honji Fertility Center

體外受精時卵巢刺激的方法

關於體外授精-胚胎移植(IVF-ET),現在絕大多數的不孕治療機構都採用刺激週期法,即用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)+人類經期促性腺激素(hMG)療法刺激卵泡的發育。GnRHa+hMG療法就是從最初就開始使用乙酸布舍瑞林等GnRHa製劑，適當的時候注射一種促性腺激素釋放激素(hMG)。

GnRHa製劑，是和垂體釋放的促性腺激素(促卵泡生成素＜FSH＞和促黃體生成素＜LH＞＝GnRH)分子構造相類似的物質。經鼻噴霧給藥後，從鼻黏膜吸收，作用於垂體內的GnRHa受體，使其-時性地分泌促卵泡生成素(-過性分泌刺激現象)，如果繼續使用，反而會抑制垂體釋放促性腺激素。

根據GnRHa的使用開始時期不同，分長周期法、短周期法、超長周期法等方法。

長周期法是從月經開始的1週前就開始使用GnRHa，從月經第3天開始注射hMG。這一方法的優點是，因為在hMG的投藥期間，可以抑制垂體分泌LH，這樣就可以預防LH峰，抑制採卵前卵的自然排出及卵泡的早期黃體化。也有1個月以上長期使用GnRHa之後，再使用hMG的超長周期法。

短周期法是從月經的第1-3天開始使用GnRHa，從月經第3天起使用hMG。由於GnRHa可以-時性地引起促卵泡生成素(FSH)分泌的增加，這樣就可以減少hMG的劑量，因此與長周期和超長周期法相比，有經濟負擔小的優點。

不管哪一種方法，像這樣用GnRHa+hMG促使卵泡發育的方法(刺激週期法)，可以使卵泡發育到一定程度，而且可以ㄧ次採到多數的卵細胞。該方法用於調節採卵時間，臨床上被廣泛應用。

但是像這樣的刺激週期法會引起卵巢過度刺激綜合症(OHSS)及多胎妊娠等多種副作用。

刺激週期法的主要副作用

(1)卵巢過度刺激綜合症(OHSS)

(A)OHSS是怎樣引起的?

OHSS幾乎不會自然發病，它是由於治療的副作用而引發的疾病。在一般不孕症及體外授精時使用的促排卵藥(特別是hMG和hCG)是其發病的原因。

hMG等藥物的使用，使許多腫大的卵泡分泌過剩的雌激素。過剩的雌激素使卵巢毛細血管周圍的細胞變鬆散，使血液中的白蛋白及水分漏出到血管外。

其結果導致腹水。另外，血液中水分漏出使全身的血循環量減少，血液中水分的減少又使血液變黏稠，進一步引起低血壓、心率加快、心慌等症狀，其結果還導致尿量減少。

腫大的卵巢由於過剩分泌雌激素使全身系統向尿量減少的方向急速變化。

另外由於在使用hMG製劑之後，接著用hCG，這就進一步增大了OHSS的發生，以及使其重症化的危險。

刺激週期法雖然可以取到多數的卵，但如引起OHSS，卵巢腫大不僅引起腹痛、噁心，還由於腹水可導致血液濃縮，由此發展到腎功能衰竭、血管栓塞等嚴重併發症，導致生命危險。

採用刺激週期法的體外授精，約有6％的病人發生需要住院治療的OHSS。另外一般的不孕症治療在使用hMG＋hCG療法時，OHSS的發病率約在16％。

以下是容易引發OHSS的群體（高危險群體）的人：(1)多囊卵巢；(2)35歲以下，比較年輕；(3)血中雌激素水平在每毫升400微克以上；(4)多個卵泡都發育的很大；(5)為補充黃體功能而注射hCG；(6)使用GnRHa(乙酸布舍瑞林等）；（7)治療的結果，懷了孕（多數情形下OHSS的症狀加重）；在接受治療時，屬於(1)~(7)的患者，應加強注意。

 (B)OHSS的輕重程度

OHSS的程度按卵巢腫大的程度及症狀等，分為以下3種。

(1)輕度:體重增加，腹部不適感(下腹部壓迫感)，B超可見少量腹水滯留。

(2)中度: 腹部不適感，下腹部脹滿，噁心，嘔吐，有時伴有呼吸困難。

(3)重度:脈快，血壓低下，胸水，少尿，肝腎功能低下。

特別是當發展到中度以上，必須在住院的基礎上積極治療，輸白蛋白，並根據情況，進行腹腔穿刺，抽腹水，腹水經過濾後再注回體內等。

(2)多胎妊娠

作為不孕症治療，特別是體外授精治療的結果，多胎妊娠的比率與自然懷孕引起的多胎妊娠相比呈顯著增加。

一般而言，不同的促排卵方法中，用克羅米芬促排卵，約產生5％的多胎妊娠率。注射hCG的促排卵法，約引起21％的多胎妊娠率。而自然懷孕引起的多胎妊娠率為0.6％~1％。

以前，為了提高妊娠率，每次移植多個胚胎，由於與自然妊娠率相比，多胎妊娠的比率明顯增高，所以現在移植胚胎數一般限制在3個以內。多胎妊娠率穩定在15％左右。由於一次移植的胚胎數控制在3個以下，四胞胎以上的多胎妊娠與注射hCG促排卵的人工授精相比，明顯降低。另外，對於最近被廣泛應用的囊胚移植的病例，提倡一次移植1~2個囊胚。

多胎妊娠對懷孕母體有影響，大多引起妊娠貧血、妊娠毒血症、早產等併發症。在胎兒出生前就需要長時間的住院治療。

另外，對新生兒也有影響。可出現因早產而引起的低體重及肺功能不全等症狀。這樣的新生兒需要在NICU（新生兒重症監護室）內的暖箱內，用人工呼吸器進行長時間的管理。

為了盡量減少多胎妊娠後對母子的影響，我院在體外授精時採用的促排卵法及卵細胞培養方法上下功夫，雖然移植囊胚數減少到平均1.5個，但是卻可以取得25％左右的高妊娠率。在懷孕的人當中，多胎妊娠率為12.3％（多胞胎佔

9.57％，三胞胎以上佔2.73％。